miércoles, 10 de noviembre de 2010

Como enseño a mi hijo a ir al baño


La Sra. Ana María y su marido Edgar  acuden al consultorio  y mencionan que han hecho lo posible por que su hijo ya deje el pañal pero se sienten realmente frustrados y confusos ya que han seguido indicaciones que han leído y que les mencionaron en la guardería  sin tener los resultados esperados y piden ayuda.
Al preguntar la edad del niño(a)  me dicen que tiene 18 meses y que en la guardería les mencionan que ya van a entrenarlo, pero que necesitan la ayuda de los padres y después de varias semanas de trabajo en casa y en la guardería, no ven una buena respuesta.
Que debe ser el entrenamiento para ir al baño:
a)      Un resultado natural de la preparación del  desarrollo del niño
b)      Una oportunidad para observar en tu niño cada progreso del desarrollo
c)       Un chance para encontrar como tu hijo aprende mejor y practicar comunicarte con él efectivamente
d)      Una forma para que tu hijo experimente el lograr una meta y como orientarse a ella
e)      Una forma para que tu hijo refuerce su confianza y su autoestima
Actualmente no hay un método cien por ciento eficaz ni basado en la evidencia de la investigación, que te explique  cómo educar a tu hijo para ir al baño.
La cultura  de la humanidad  ha permitido que en diferentes regiones del planeta se eduque en forma diferente a los niños, por ejemplo en una cultura indígena de Sudamérica a los niños los educan con reflejos condicionados, les dan un silbido cuando orinan o evacuan desde que están en brazos, los acunan y cuando sienten que esta orinando emiten un silbido o un sonido y más tarde cuando quieren que orinen emiten el mismo sonido y el bebe orina. La Dra. Howell menciona un caso de un bebe  de origen Chino cuya madre a partir de los seis meses de edad , veía los gestos del  bebé y cuando pujaba le quitaba el pañal, entonces evacuaba fuera del pañal,  en forma tal que no usaba pañal.
El contrario en la cultura hebrea en  oriente medio, los abuelos cuidan a los niños en los Kibutz, por lo que son muy relajados con el entrenamiento para orinar en la bacinica por lo que se retarda  considerablemente.
Pero lo más interesante  es en función de que principio debemos entrenar a los bebes a usar la bacinica.
Ocurren otros cambios como el que el bebe inicia a caminar, a comunicarse, a percibir su ambiente y por supuesto a  identificar cambios en su cuerpo, como la presencia de dolor, o de alguna molestia. Es el momento en que percibe que  ya se orino en el pañal, en que le molestan las heces fecales en el pañal y que puede hacerlo notar. Percibe poco después o hace consciente que desea evacuar o bien orinar. Pero aún no controla su esfínter vesical (válvula de salida dela vejiga). Pero ocurre que los niños orinan parados y evacuan sentados, no así las niñas que orinan y defecan sentadas, por lo que hay una diferencia de lógica en el proceso. Estas diferencias tienen un  trasfondo  cultural,  como de definición,  quedando como duda si estas diferencias dependen de diferencias fisiológicas,  de estilos de vida y las expectaciones de la familia mitigan la necesidad de una madurez fisiológica completa.
En USA el entrenamiento completo para el baño ha ido aumentando de 18 meses hasta  37 meses en 2003. Las niñas alcanzan un entrenamiento más rápido que los varones con una diferencia de 3 meses.  Por ejemplo una niña alcanza el control de la orina alrededor de los 32.5 meses Vs 35 meses del varón. El de heces fecales es de 31.5 en niñas  Vs  34.7 en varones.
Hay dos técnicas descritas recientemente por la AAP  son una  técnica: pasiva y otra: activa, entrenamiento en uno o dos días. Ambas son útiles en el desarrollo de habilidades del niño pero la primera se llama abordaje pasivo en el cual  reducen el stress, buscando el interés del niño en el proceso, se estimula a que el niño se siente en la bacinica poco a poco y subsecuentemente y en forma gradual orine en ella. Se le da alabanza a su acierto, además de  reforzamiento positivo y se evita el castigo en caso de accidentes. La otra técnica consiste en un periodo bajo control en que se le da al bebe cuidado 24-48 horas, se utiliza una muñeca que tenga la característica de que orine y se le sienta en la bacinica, para ver la acción. Entonces con este aprendizaje, se le suministra un gran volumen de líquidos y se buscan periodos de pañal seco se le da reforzamiento positivo, premiándolo con acciones, con juguete, o  alimento. Cuando hay accidentes  se le da una reprimenda verbal  y se deja la responsabilidad al niño de mantener seco el pañal.
Por qué empezar: bueno como padres, puedo  mencionarles que puede haber presión social, presión personal por la edad, presión económica por el costo de  los pañales, presión de la guardería. Uno debe analizar en qué prioridad me encuentro para  dar inicio al entrenamiento de mi niño.
Cuando empezar: depende del sexo, desarrollo y estado neurofisiológico del bebe,  expectativas familiares, de creencias culturales y presencia de factores de estrés familiar (divorcio de sus padres, muerte de algún familiar, la llegada de  nuevo bebe). Entre los puntos neurofisiológico son: habilidad para seguir instrucciones, darse cuenta de la urgencia de orinar, mantener periodos secos de más de 2 horas, imitar a los  adultos por ej. el sentarse en el baño o verlo orinar o defecar y tener habilidades motoras como para sentarse en la bacinica y bajarse el pañal.
Como empezar:  Es conveniente que el niño juegue con la bacinica y se familiarice en forma amigable con ella. Eventualmente hay que sentarlo con ropa en la bacinica y luego sin ropa por ej. al bañarlo y encontrarse sin ropa se sienta en la bacinica como un pequeño banco, para acostumbrar su piel al contacto de la misma bacinica.
Ya que se sienta sin miedo en la bacinica. Hay que buscar el momento en que dura seco más de 2 horas, y cuando  el perciba que ya se orino, o evacuó, hay que pedirle que te lo haga saber. Poco después cuando ya se da cuenta que ya se mojó o evacuó es momento de pedirle que nos recuerde cuando tenga deseos o necesidad de hacer popo o pipi, es importante enseñarle  palabras que él pueda repetir.  Es muy importante alabar su destreza y oportunidad, manejar recompensa con abrazos, besos, caricias, porras y además evitar castigos.
Cuando el niño ya sabe usar la bacinica y ha crecido un poco, el mismo pedirá sentarse en el sanitario del adulto. Recuerda que es muy amplio y alto,  las nalgas del bebe se hundirán si no tiene un soporte que se coloque sobre el sanitario para reducir el tamaño y  si  los pies no están sobre alguna superficie firme  un banquito por ej.  Dará sensación de  inseguridad.
Cuando el proceso falla debemos evaluar el desarrollo del niño, algunas eventualidades como constipación y/ o algún defecto de vías urinarias. El  retraso psicomotor es una de las dificultades mas comunes y hay que estar alerta en la evaluación de Desarrollo de cada niño especialmente si hay fallas.
El rol del pediatra es ayudar a los padres a comprender el proceso del entrenamiento para usar la bacinica, que cada niño es diferente, que hay culturas con su propia identidad con relación al este proceso. Y debe de ser la vía de la información adecuada para evitar stress y frustración en la familia
Niños con necesidades especiales:             

- niños con retraso psicomotor
- niños con parálisis cerebral
- niños con espina bífida, tumores espinales o lesión de medula espinal
- niños con enfermedades mentales

Los niños con retraso psicomotor tienen un retraso en la percepción de su  llenado vesical o recto y un mal control del mismo, por lo que los padres deberán poner especial atención a que en el momento que el niño inicie con la alerta, especialmente cuando pasa periodos de 2 horas con el pañal seco. Debe de trabajar con mucha tenacidad con la esperanza de un control si no total, al menos lo más completo posible.
En caso de los niños con parálisis cerebral el niño tiene usualmente incapacidad de controlar voluntariamente ambos sistemas, aunque el soporte es de mantener limpia su área perianal para evitar lesiones severas.
En caso de espina bífida y algunas lesiones medulares también es posible que no tengan control de ambos esfínteres pero aquí ocurre una flaccidez de la vejiga y del ámpula rectal con disfunción de  ambos esfínteres por lo que es indicación médica vaciar lo más frecuentemente posible la vejiga y el recto con sonda la primer ay con enemas o supositorios el segundo cuando no hay vaciamiento espontaneo.
En el caso de problemas psiquiátricos o enfermedades mentales será la habilidad de los padres al conocer sus fortalezas, debilidades, tendencias para trabajar sobre ellas, alabar sus destrezas, dar reforzamiento positivo, evitar castigos y tener mucha paciencia.

Diane M. Howell, Karen Wysocki and Michael J. Steiner. Toliet Training. Pediatr. Rev. 2010;31;262-263
Wolraich M. Guide to Toilet Training . American Academy of Pediatrics. Bantam Books. 2003

Dr. Enrique Mendoza López
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